妊娠合并急性胰腺炎的症状和表现-孕前准备

妊娠合并急性胰腺炎是孕产妇死亡最凶猛的杀手之一。那么，急性胰腺炎是什么？是什么原因导致的急性胰腺炎？胰腺炎有哪些不适症状和表现呢？怎么治疗可降低母儿死亡风险？一起来看看吧。

一、急性胰腺炎是什么？怀孕期间合并急性胰腺炎有多可怕？

急性胰腺炎是由于胰腺自身的消化酶被激活对胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。不仅表现为胰腺的局部炎症病变，消化酶也会严重损害多器官最终会导致多个脏器的衰竭的严重的全身性疾病。

由于人们生活水平提高，近年发病率有上升表现，常常会伴发于胆结石。整个妊娠期都可能发病，但多发病于妊娠晚期及产褥期。重症急性坏死性胰腺炎起病急骤、病情危重，严重威胁母婴生命。急性胰腺炎死亡率为22.2%，而妊娠期孕妇死亡率增加至33.3%，也就是说3个患病就会有一个死亡，多么可怕的数字。

二、是什么原因导致的急性胰腺炎？

急性胰腺炎的病因很多：第一：约50%源于胆道疾病，其中胆石症占大部分。

第二：妊娠剧吐、增大的子宫机械性压迫致胰管内压增高也可能导致急性胰腺炎的发生；

第三：妊娠期特有疾病以及内分泌系统疾病等：妊娠期高血压疾病、胰腺血管长期痉挛、感染、甲状旁腺功能亢进诱发高钙血症；

第四：其他原因：噻嗪类利尿*及四环素等*物的应用、酒精中毒等有关。

三、急性胰腺炎有轻重之分吗？

不同程度的水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。根据病变程度的轻重，胰腺炎分成急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎两类。

四、患有胰腺炎有哪些不适症状及表现？

1.腹痛

几乎所有胰腺炎患者都有该表现，大多腹痛剧烈，一般起于中上腹，可和并放射至背部。常在饱餐后12～48小时发病。疼痛程度轻重不等，多为呈持续性腹痛，进食后病情会有加剧。急性水肿型胰腺炎患者的腹痛数天后即可缓解。而急性出血坏死型胰腺炎则病情发展极其迅猛，腹部尤为剧痛，持续时间长，很大一部分患者可引起全腹痛。

2.腹胀

一般急性胰腺炎一些患者早期为表现为停止排气、排便的反射性肠麻痹，病情发展到较严重时，也可表现为炎症刺激导致肠梗阻。严重者可出现乳糜状、血性或脓性腹水。

3.恶心、呕吐

一般腹痛多可伴有频繁恶心、呕吐，且呕吐后腹痛无明显缓解，也要不出现恶心、呕吐，只单纯有腹痛的少数患者。

4.腹膜炎体征

水肿型胰腺炎一般病情较轻，腹部压痛多只限于上腹部，常无明显肌紧张及反跳痛，无明显腹膜炎体征。因为妊娠期宫底升高，腹膜远离位置相对较深的胰腺，腹膜炎体征出现叫非孕期延后，且多表现不明显。

出血坏死型胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广，且迅速蔓延至全腹，一般腹壁肌紧张、压痛、反跳痛明显。

5.发热

大多伴有发热，体温一般在38℃左右，合并胆管炎时可有寒战、高热。胰腺坏死伴感染时，高热为其主要症状之一。

6.多器官损害表现

胆源性胰腺炎可合并严重黄疸，重症胰腺炎患者可出现低血容量乃甚至休克表现：脉搏细速，血压下降。还可伴随急性肺功能衰竭者，也可有精神症状、胃肠道出血（呕血和便血）等。重症胰腺炎多有水、电解质及酸碱平衡紊乱和多脏器功能衰竭。少数重症患者左腰部及脐周皮肤有青紫色斑。

7.对胎儿影响

因为胰腺坏死及炎性渗液的刺激，可引起宫缩致流产、早产，甚至胰腺炎症坏死组织及消化酶通过血循环及淋巴管进入体内各脏器，可致子宫胎盘血液循环障碍，导致胎儿严重缺氧或死胎。

五、怀疑有急性胰腺炎的患者可以做哪些检查？

急诊就可以检查血、尿淀粉酶一般有异常表现，但数值的高低不能评估胰腺炎的严重程度。一般超声检查可以有胰腺水肿。

六、如何尽早能知道是不是胰腺炎？

诊断依据同非孕期一致。而且对于妊娠人设时期期、任何上腹部疼痛的病人均应想到有急性胰腺炎的可能。根据临床症状和体征，结合血、尿淀粉酶异常以及影像学检查，多有助于本病的诊断。但妊娠期急性胰腺炎的诊断较非孕期困难。孕早期一般常会将其误诊为妊娠剧吐，也会考虑有消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肝炎、肠梗阻及妊娠高血压等，一旦妊娠期有上腹部疼痛一定需高度警惕，以免漏诊。

七、死亡率这么高的急性胰腺炎，怎么治疗可降低母儿死亡风险？

妊娠期急性胰腺炎来势凶猛，病情进展迅速，预后极差，是妊娠期母婴死亡率较高的疾病之一。早期确诊重症胰腺炎是减低母儿死亡率的关键。

1.根据病情，一般保守治疗如下：

（1）禁食、胃肠减压。

（2）补液防休克。

（3）解痉止痛。

（4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂：*物虽能通过胎盘，但病情危重时仍须权衡利弊使用。

（5）积极应用抗生素。

2.产科处理

（1）预防早产，妊娠合并急性胰腺炎早产率可达60%。

（2）密切监护胎儿宫内情况。

（3）对终止妊娠及手术时机、指征的选择：

第一、多数妊娠晚期病情较轻的重症胰腺炎可以用非手术方法治愈，待病情基本控制（约3～8.5天）后再终止妊娠。

第二、病情危重时亦可考虑立即剖宫产，终止妊娠，以抢救母儿生命，在治疗期间应严密观察宫缩情况，如孕妇已临产可自然分娩，如死胎可引产，胎儿窘迫但有生存能力应及时剖宫产。

其实妊娠期应该合理控制体重，避免过胖，积极预防胆石症，切记禁忌暴饮暴食，以免急性胰腺炎的出现。

在这里警告每位妊娠期孕妈妈，为了自己和胎儿健康，一定不可以暴饮暴食、一定不要营养过剩，对于胆石症、高钙血症等高风险因素，孕期应合理饮食、规律作息，积极控制高危因素，减少急性胰腺炎发病率。

延伸阅读

【一】生化妊娠一般发生在多少天-孕前准备

生化妊娠一般发生在多少天

生化妊娠一般发生在怀孕35-45天左右，然后出现流产现象。

生化妊娠是孕早期流产，这样的胚胎不适没有着床就是着床不稳定后流产，所以可通过这个推算出生化妊娠的发生时间。精子和卵子结合后大概会在第7天的时候着床，怀孕时间从末次月经开始算起，出生化妊娠大概发生在怀孕35-45天左右。

哪些人容易出现生化妊娠

性生活频繁的人

受精卵回流一般需要2-3天的时间，但如果排卵期期间频繁的性生活会刺激子宫，使受精卵受到的压力过大，引起回流不正常，从而出现生化妊娠。

多次人流的人

如果患者的子宫壁太薄或者比较光滑，这可能是有过人工流产的病史，并且造成子宫不健康的生育环境，从而导致受精卵难以着床，引起生化妊娠。

同房体位不适者

如果在同房射精时，女方喜欢在上方，或者同房后立刻洗澡或冲洗，这样就可能造成受精卵不能正常流出子宫口，引起生化妊娠。

精子或卵子异常的人群

生化妊娠本来就是因为受精卵异常引起的，如果男性的精子或女性的卵子本身异常，也可能导致生化妊娠的现象发生。

生化妊娠有什么特点

生化妊娠的主要特点为：虽然血液中可以检测到hcg升高，大于25mlu/ml或者尿妊娠试验阳性，但是超声检查不到孕囊。如果此时女性还出现了阴道出血的现象，则基本可以判断是生化妊娠。

生化妊娠的4个明显特征：

1、早孕测纸能测到两条杠，但一条杠的颜色很浅。

2、b超看不到宫内有孕囊。

3、hcg值很低。

4、生化妊娠整个时间不超过50天就会自然流产，下体会有灰白色膜状物流出。

生化妊娠后怎么办

活血化瘀调理

生化妊娠患者最终会出现流产现象，所以在小产后应做一些活血化瘀调理，帮助排除子宫内残留的淤血及胚胎组织。建议吃一些活血化瘀的中*或中成*，比如益母草颗粒等。

饮食调理

生化妊娠后的女性身体还是会受到一定的影响，所以要想以后再次怀孕，一定要调理好身体，多吃些营养的食物，多吃些肉类，鸡蛋，牛奶，鱼，虾，蔬菜、豆制品等食物。还可以适当做些鸡汤，鲫鱼汤，黑鱼汤等食用。

心理调节

女性出现生化妊娠都会很失落、内疚，因此这段时间医生和家人要多关心开解她，医生应告知女性只要调理好身体还是能再次妊娠的。家人要想办法让患者尽快脱离消极情绪，恢复信心。

【二】妊娠相关静脉血栓栓塞的治疗-孕前准备

摘要：静脉血栓栓塞（vte）是妊娠期和产褥期孕产妇死亡的主要原因。因为肝素不能通过胎盘，根据体重调整的治疗剂量低分子量肝素（lmwh）是妊娠期急性静脉血栓栓塞患者抗凝治疗的选择。据报道每日一次或二次的低分子肝素的给*方案没有差异，但每日二次给*似乎是明智的，至少是围产期。目前尚不清楚根据妊娠期因子xa的活性调整低分子肝素剂量是否能得到益处。分娩方式值得长按及主要根据静脉血栓栓塞的诊断和预产期之间的时间间隔。特别是，如果足月妊娠发生静脉血栓栓塞，分娩时应该由经验丰富的多学科团队参与。哺乳期妇女，从低分子肝素重叠换到华法令是可行的。抗凝应持续到至少产后6周或最少使用3个月。尽管提供了妊娠期相关静脉血栓栓塞的治疗推荐，仍迫切需要一个精心设计的前瞻性研究比较妊娠期静脉栓塞的不同治疗方法，并明确抗凝治疗的最佳持续时间和强度。

介绍

缺少妊娠期血栓栓塞诊断和抗凝治疗利弊的研究。在最近发表的文章里，我们系统地回顾了妊娠期和产褥期深静脉栓塞和肺栓塞的诊断并提出了诊断策略。本文是针对妊娠相关的静脉血栓栓塞的治疗策略进展。由于缺乏相应的研究资料，治疗策略主要是从非妊娠患者的研究中推断出来，考虑到孕妇和胎儿的特定风险和益处。孕妇患有急性静脉血栓栓塞，尤其在近端深静脉栓塞或肺栓塞，应住院或在门诊接受治疗时密切随访，最初诊断静脉血栓栓塞的第一个2–3周后复发风险最高。

实验室检查和生物标记物

在抗凝治疗之前和初期，常规的血液检查参数，如全血细胞计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间(aptts)、肝肾功能检查及电解质应进行测试，以排除严重凝血障碍和排除肝肾功能不全。尽管没有特异的数据可用于孕妇、但已证实为子痫前期的妇女中脑钠肽（bnp）和n末端肽（nt－脑钠素前体）和心脏肌钙蛋白i或t的检查结果可以识别患者右心室功能受损或心肌损害以及增加早期死亡的风险。这些妇女需要特别护理和密切监测，并应在发现时就转移到icu。

妊娠期的抗凝治疗

推荐1–肝素不能通过胎盘屏障。因此可以作为妊娠期静脉血栓栓塞治疗的*物选择。通常来说，根据体重调整的充分剂量的低分子肝素皮下注射优于普通肝素。根据目前的证据，对于无并发症的妊娠相关的静脉血栓栓塞不支持常规使用维生素k拮抗剂，新型口服抗凝*，磺达肝素和依诺肝素。然而，如果肝素由于副作用影响有禁忌的话，磺达肝素和依诺肝素是一种治疗选择。

低分子肝素–每日一次或两次的剂量

表1 低分子肝素–1次/日或2次/日的给*方案

推荐2-根据体重调整充分剂量的低分子肝素每日一次或二次给*方案治疗妊娠期急性静脉血栓栓塞是可行的。根据目前的证据，每日一次的剂量似乎是合适的，且限制了注射次数。尽管不能确定是否每日两次给*有较低的出血风险，但作者提倡围产期切换成每日两次的给*方案，因为这样可以避免分娩时高axa水平。

低分子肝素-维持治疗

推荐3-因为没有研究比较妊娠患者充分剂量与改良剂量的低分子肝素用*方案优劣，目前尚不清楚是否充分治疗剂量的低分子肝素可以减少到一个中间剂量以便为继续妊娠的孕妇提供静脉血栓栓塞的二级预防。特别是，减少剂量应考虑降低孕妇妊娠期间出血或静脉血栓栓塞复发的风险。

妊娠期使用低分子肝素的监测

表2. 孕期监测抗xa因子的水平

表3.普通肝素剂量调整的推荐。最好是采取aptt的目标范围与当地医疗机构试剂aptt的结果比值和临床专业知识

推荐4-根据目前的证据，不推荐使用常规axa检查的方法监测妊娠期间低分子肝素治疗剂量。临床终点研究评估强烈需要弄清楚是否孕妇会真的从低分子肝素的监测和剂量调整策略中受益，减少复发静脉血栓栓塞和出血并发症的风险。然而，axa水平的测量可能有助于复发风险很高的静脉血栓栓塞患者，万一治疗失败的情况下（例如尽管足够的剂量静脉栓塞仍复发），或出血并发症发生。当妇女极端体重（即＜50或＞100公斤）伴肾功能不全者，axa的水平测定也要考虑。我们推荐在分娩过程中对妊娠相关静脉血栓栓塞妇女中抗凝血酶缺乏患者的抗凝治疗使用axa的水平测定和调整剂量以达到治疗axa的水平。

普通肝素的抗凝治疗

当低分子肝素不能使用或普通肝素优于低分子肝素，例如：妊娠36周以上的急性静脉血栓栓塞，疑似大面积的肺栓塞，有高风险出血并发症的或严重肾功能损坏。当给予治疗剂量的普通肝素，推荐负荷量（例如80 u/kg)，接下来继续静脉输注（例如18 u/kg) 实现1.5到2.5倍延长的aptt。使用普通肝素要求监测aptt，aptt水平对应0.3-0.7 u/ml 的axa水平，负荷量的4-6小时必须监测aptt，接下来的监测见表3。当aptt水平在治疗范围内，至少每日检查一次。

血小板的检测

目前的指南没有提出常规的血小板检查。然而，接受普通肝素治疗超过5天的术后患者在治疗的第4-14天中每2-3天行血小板监测。

分娩期的抗凝治疗

表4. 使用治疗剂量抗凝*的患者椎管内麻醉。根据欧洲麻醉学会推荐使用治疗剂量的抗凝治疗没有从置管前和移管后使用的最小时间间隔：因为抗凝剂在2个半衰期后仍有25%的剩余抗凝活性，具有减少的防血栓形成和降低出血的风险，通常允许使用椎管内麻醉。在4至5个半衰期后，抗凝剂剩余的活性预计将低至3.1%-6.2%。在严重肾功能损害的情况下，半衰期大幅延长。

推荐5-在分娩发动前或引产前以及剖宫产前至少24小时，低分子量肝素的治疗应该停止。当aptt正常时，治疗剂量的低分子肝素停*至少24小时后或静脉输注普通肝素治疗至少停止4-6小时后，椎管内麻醉才可以操作。已接受椎管内麻醉的抗凝治疗的妇女应密切监测脊髓内血肿的发生。

产褥期抗凝

推荐6-可以在产褥期继续使用lmwh抗凝治疗或切换到华法令，有重叠的阶段，需要频繁监测inr。

静脉血栓栓塞二级预防的持续时间

推荐7-通过现行指南中静脉血栓栓塞相关风险推荐的推断，我们发现急性静脉血栓栓塞的孕妇应抗凝治疗最少3个月，至少在整个妊娠期和产后6周。

母体抗凝治疗的风险

准妈妈的风险主要是静脉血栓栓塞复发和出血并发症，特别是妊娠期间。肝素还可引起其他并发症，如疼痛和注射部位损伤、皮肤过敏反应，肝素诱导的血小板减少症，肝素诱导的骨质疏松症，应当长期管理。

静脉血栓栓塞的复发和出血风险

表5. 妊娠期急性静脉血栓栓塞的肝素治疗方案和结局

肝素诱导的血小板减少症

推荐8-肝素诱导的血小板减少症在妊娠妇女是非常罕见的。孕妇疑似有肝素诱导的血小板减少症，咨询血液科专家或有经验的血栓专家确定是否使用替代的抗凝血剂，如依诺肝素或磺达肝素。

肝素诱导的皮肤过敏反应

肝素诱导的皮肤反应主要由迟发型过敏反应引起的（dth;称iv型过敏反应）肝素引起的迟发性过敏反应比以前认为的更多见，在超过20％的妊娠期肝素治疗的妇女中观察到。患者常在肝素注射部位出现瘙痒性红斑或红斑。如果在怀孕期间出现皮肤过敏反应，最务实的选择似乎是切换到另一个肝素。然而，肝素之间的交叉反应性较高（33%-73％），已证明具有高分子量的肝素更可能诱发皮肤过敏反应. 在交叉反应的情况下，可考虑依诺肝素或磺达肝素的替代抗凝治疗。

肝素诱导的骨折疏松

所谓妊娠相关的骨质疏松症是罕见的，被认为是多因素的，与饮食因素（例如，低钙摄入量和维生素d不足）和遗传因素（例如，维生素d或雌激素受体基因多态性）有关。使用肝素也可能增加骨吸收的速度。肝素相关的骨质疏松性骨折在2%-5%的长期肝素治疗的患者中观察到，普通肝素和低分子肝素都有潜在的骨量产生减少和增加骨折的风险，然而，低分子肝素的骨折风险大幅降低，因为低分子肝素对成骨细胞和破骨细胞亲和力低。尽管有妊娠期和产褥期使用低分子肝素导致骨质疏松症状的零星报道，但低分子肝素仍被认为象普通肝素一样至少是安全和有效的，在大多数有使用肝素指征的长期治疗中取代了普通肝素。是否预防性补钙使孕妇避免使用肝素引起的骨质疏松，降低骨折的风险尚未研究。

抗凝治疗中的胎儿风险

妊娠期考虑使用抗凝治疗，胎儿的安全是一个重要的问题。肝素不通过胎盘，因此对胎儿出血风险没有影响，普通肝素也不出现在母乳中，母乳中可发现少量的低分子肝素。磺达肝素是一种人工合成的五糖因子xa抑制剂，像低分子肝素一样，通过高亲和力与抗凝血酶的可逆结合发挥作用。维生素k拮抗剂可通过胎盘，妊娠的头三个月香豆素暴露可导致严重的胎儿畸形。华法林和醋硝香豆素可用于哺乳期妇女。其他抗凝剂都不宜使用。

威胁生命的子痫前期治疗选择

溶栓治疗

推荐9-因为母儿可能的风险，妊娠期系统的溶栓治疗仅应当用于威胁生命的子痫前期的治疗。

下腔静脉滤器

推荐10-妊娠相关的静脉血栓栓塞不推荐使用下腔静脉滤器除非使用足量抗凝剂仍复发的子痫前期或抗凝治疗存在严重的禁忌证患者。

有威胁的下肢的深静脉血栓治疗选择

推荐11-因为早期血栓清除以免后期广泛的深静脉栓塞的报道很少，介入或手术取栓应仅视为当下肢深静脉血栓形成（即股豆肿）操作。因此，大多数情况下与妊娠相关的静脉血栓，抗凝*物治疗仍然是首选的治疗方法。

妊娠相关的静脉血栓栓塞的长期预后

血栓后综合征

由于妊娠相关深静脉栓塞往往涉及髂静脉、股静脉，很多范围大的深静脉血栓女性有长期后遗症。长期使用低分子肝素的好处是髂静脉不易形成栓塞，尽管这一数据来自非妊娠患者，但妊娠期深静脉栓塞中髂静脉栓塞更常见。缺乏妊娠相关的静脉血栓栓塞长期预后的临床数据。（pts）血栓后综合征的典型症状是持久的腿部肿胀，疼痛，痉挛，沉重感，感觉异常，色素沉着，静脉扩张，有时明显的溃疡，可出现在急性血栓事件发生后数月或数年。非妊娠患者，血栓后综合征与静脉栓塞复发增加相关。非妊娠期，血栓后综合征的临床症状持续存在25-50%的下肢深静脉血栓后的病例，大约5-10%报道有严重的血栓后综合征。

压迫治疗

推荐12-压迫治疗涉及推荐使用绷带压迫或弹力袜压迫，至少在整个妊娠期和产褥期，因为在早期阶段可减轻症状和防止以后的后遗症如血栓后综合征。基于非妊娠人群的数据，如果血栓后综合征的症状持续，近端深静脉血栓的压迫治疗应持续至少2年甚至更长的时间。

图2 孕期及围产期抗凝治疗建议

结论

因为缺乏足够的研究数据，妊娠相关的静脉栓塞只能从小样本的观察数据和非妊娠患者的指南中推断。在现有的证据基础上，根据体重调整的充分剂量的低分子肝素是妊娠期抗凝治疗的选择。每日一次或二次的低分子肝素都是可以的，但是每日二次的低分子肝素似乎更明智，特别是围产期。目前尚不清楚是否根据因子xa活性调整剂量有什么益处。分娩时的处理值得特别的长按和取决于静脉血栓栓塞的诊断时间和预产期之间的时间间隔。特别是，如果足月出现静脉血栓栓塞的表现，分娩应由经验丰富的多学科团队参与。目前使用的不同抗凝管理策略总结在图2。我们的结论是迫切需要精心设计的前瞻性研究来比较妊娠相关的静脉血栓栓塞的不同处理方法。

缩写：

aptt 活化部分凝血活酶时间

axa 抗xa因子水平

bnp 脑钠肽

dth 迟发型过敏反应

dvt 深静脉血栓

gcs 弹力袜

hit 肝素诱导的血小板减少症

lmwh 低分子肝素

noac 新型口服抗凝*

pe 肺栓塞

pph 产后出血