妊娠相关静脉血栓栓塞的治疗-孕前准备

摘要：静脉血栓栓塞（vte）是妊娠期和产褥期孕产妇死亡的主要原因。因为肝素不能通过胎盘，根据体重调整的治疗剂量低分子量肝素（lmwh）是妊娠期急性静脉血栓栓塞患者抗凝治疗的选择。据报道每日一次或二次的低分子肝素的给*方案没有差异，但每日二次给*似乎是明智的，至少是围产期。目前尚不清楚根据妊娠期因子xa的活性调整低分子肝素剂量是否能得到益处。分娩方式值得长按及主要根据静脉血栓栓塞的诊断和预产期之间的时间间隔。特别是，如果足月妊娠发生静脉血栓栓塞，分娩时应该由经验丰富的多学科团队参与。哺乳期妇女，从低分子肝素重叠换到华法令是可行的。抗凝应持续到至少产后6周或最少使用3个月。尽管提供了妊娠期相关静脉血栓栓塞的治疗推荐，仍迫切需要一个精心设计的前瞻性研究比较妊娠期静脉栓塞的不同治疗方法，并明确抗凝治疗的最佳持续时间和强度。

介绍

缺少妊娠期血栓栓塞诊断和抗凝治疗利弊的研究。在最近发表的文章里，我们系统地回顾了妊娠期和产褥期深静脉栓塞和肺栓塞的诊断并提出了诊断策略。本文是针对妊娠相关的静脉血栓栓塞的治疗策略进展。由于缺乏相应的研究资料，治疗策略主要是从非妊娠患者的研究中推断出来，考虑到孕妇和胎儿的特定风险和益处。孕妇患有急性静脉血栓栓塞，尤其在近端深静脉栓塞或肺栓塞，应住院或在门诊接受治疗时密切随访，最初诊断静脉血栓栓塞的第一个2–3周后复发风险最高。

实验室检查和生物标记物

在抗凝治疗之前和初期，常规的血液检查参数，如全血细胞计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间(aptts)、肝肾功能检查及电解质应进行测试，以排除严重凝血障碍和排除肝肾功能不全。尽管没有特异的数据可用于孕妇、但已证实为子痫前期的妇女中脑钠肽（bnp）和n末端肽（nt－脑钠素前体）和心脏肌钙蛋白i或t的检查结果可以识别患者右心室功能受损或心肌损害以及增加早期死亡的风险。这些妇女需要特别护理和密切监测，并应在发现时就转移到icu。

妊娠期的抗凝治疗

推荐1–肝素不能通过胎盘屏障。因此可以作为妊娠期静脉血栓栓塞治疗的*物选择。通常来说，根据体重调整的充分剂量的低分子肝素皮下注射优于普通肝素。根据目前的证据，对于无并发症的妊娠相关的静脉血栓栓塞不支持常规使用维生素k拮抗剂，新型口服抗凝*，磺达肝素和依诺肝素。然而，如果肝素由于副作用影响有禁忌的话，磺达肝素和依诺肝素是一种治疗选择。

低分子肝素–每日一次或两次的剂量

表1 低分子肝素–1次/日或2次/日的给*方案

推荐2-根据体重调整充分剂量的低分子肝素每日一次或二次给*方案治疗妊娠期急性静脉血栓栓塞是可行的。根据目前的证据，每日一次的剂量似乎是合适的，且限制了注射次数。尽管不能确定是否每日两次给*有较低的出血风险，但作者提倡围产期切换成每日两次的给*方案，因为这样可以避免分娩时高axa水平。

低分子肝素-维持治疗

推荐3-因为没有研究比较妊娠患者充分剂量与改良剂量的低分子肝素用*方案优劣，目前尚不清楚是否充分治疗剂量的低分子肝素可以减少到一个中间剂量以便为继续妊娠的孕妇提供静脉血栓栓塞的二级预防。特别是，减少剂量应考虑降低孕妇妊娠期间出血或静脉血栓栓塞复发的风险。

妊娠期使用低分子肝素的监测

表2. 孕期监测抗xa因子的水平

表3.普通肝素剂量调整的推荐。最好是采取aptt的目标范围与当地医疗机构试剂aptt的结果比值和临床专业知识

推荐4-根据目前的证据，不推荐使用常规axa检查的方法监测妊娠期间低分子肝素治疗剂量。临床终点研究评估强烈需要弄清楚是否孕妇会真的从低分子肝素的监测和剂量调整策略中受益，减少复发静脉血栓栓塞和出血并发症的风险。然而，axa水平的测量可能有助于复发风险很高的静脉血栓栓塞患者，万一治疗失败的情况下（例如尽管足够的剂量静脉栓塞仍复发），或出血并发症发生。当妇女极端体重（即＜50或＞100公斤）伴肾功能不全者，axa的水平测定也要考虑。我们推荐在分娩过程中对妊娠相关静脉血栓栓塞妇女中抗凝血酶缺乏患者的抗凝治疗使用axa的水平测定和调整剂量以达到治疗axa的水平。

普通肝素的抗凝治疗

当低分子肝素不能使用或普通肝素优于低分子肝素，例如：妊娠36周以上的急性静脉血栓栓塞，疑似大面积的肺栓塞，有高风险出血并发症的或严重肾功能损坏。当给予治疗剂量的普通肝素，推荐负荷量（例如80 u/kg)，接下来继续静脉输注（例如18 u/kg) 实现1.5到2.5倍延长的aptt。使用普通肝素要求监测aptt，aptt水平对应0.3-0.7 u/ml 的axa水平，负荷量的4-6小时必须监测aptt，接下来的监测见表3。当aptt水平在治疗范围内，至少每日检查一次。

血小板的检测

目前的指南没有提出常规的血小板检查。然而，接受普通肝素治疗超过5天的术后患者在治疗的第4-14天中每2-3天行血小板监测。

分娩期的抗凝治疗

表4. 使用治疗剂量抗凝*的患者椎管内麻醉。根据欧洲麻醉学会推荐使用治疗剂量的抗凝治疗没有从置管前和移管后使用的最小时间间隔：因为抗凝剂在2个半衰期后仍有25%的剩余抗凝活性，具有减少的防血栓形成和降低出血的风险，通常允许使用椎管内麻醉。在4至5个半衰期后，抗凝剂剩余的活性预计将低至3.1%-6.2%。在严重肾功能损害的情况下，半衰期大幅延长。

推荐5-在分娩发动前或引产前以及剖宫产前至少24小时，低分子量肝素的治疗应该停止。当aptt正常时，治疗剂量的低分子肝素停*至少24小时后或静脉输注普通肝素治疗至少停止4-6小时后，椎管内麻醉才可以操作。已接受椎管内麻醉的抗凝治疗的妇女应密切监测脊髓内血肿的发生。

产褥期抗凝

推荐6-可以在产褥期继续使用lmwh抗凝治疗或切换到华法令，有重叠的阶段，需要频繁监测inr。

静脉血栓栓塞二级预防的持续时间

推荐7-通过现行指南中静脉血栓栓塞相关风险推荐的推断，我们发现急性静脉血栓栓塞的孕妇应抗凝治疗最少3个月，至少在整个妊娠期和产后6周。

母体抗凝治疗的风险

准妈妈的风险主要是静脉血栓栓塞复发和出血并发症，特别是妊娠期间。肝素还可引起其他并发症，如疼痛和注射部位损伤、皮肤过敏反应，肝素诱导的血小板减少症，肝素诱导的骨质疏松症，应当长期管理。

静脉血栓栓塞的复发和出血风险

表5. 妊娠期急性静脉血栓栓塞的肝素治疗方案和结局

肝素诱导的血小板减少症

推荐8-肝素诱导的血小板减少症在妊娠妇女是非常罕见的。孕妇疑似有肝素诱导的血小板减少症，咨询血液科专家或有经验的血栓专家确定是否使用替代的抗凝血剂，如依诺肝素或磺达肝素。

肝素诱导的皮肤过敏反应

肝素诱导的皮肤反应主要由迟发型过敏反应引起的（dth;称iv型过敏反应）肝素引起的迟发性过敏反应比以前认为的更多见，在超过20％的妊娠期肝素治疗的妇女中观察到。患者常在肝素注射部位出现瘙痒性红斑或红斑。如果在怀孕期间出现皮肤过敏反应，最务实的选择似乎是切换到另一个肝素。然而，肝素之间的交叉反应性较高（33%-73％），已证明具有高分子量的肝素更可能诱发皮肤过敏反应. 在交叉反应的情况下，可考虑依诺肝素或磺达肝素的替代抗凝治疗。

肝素诱导的骨折疏松

所谓妊娠相关的骨质疏松症是罕见的，被认为是多因素的，与饮食因素（例如，低钙摄入量和维生素d不足）和遗传因素（例如，维生素d或雌激素受体基因多态性）有关。使用肝素也可能增加骨吸收的速度。肝素相关的骨质疏松性骨折在2%-5%的长期肝素治疗的患者中观察到，普通肝素和低分子肝素都有潜在的骨量产生减少和增加骨折的风险，然而，低分子肝素的骨折风险大幅降低，因为低分子肝素对成骨细胞和破骨细胞亲和力低。尽管有妊娠期和产褥期使用低分子肝素导致骨质疏松症状的零星报道，但低分子肝素仍被认为象普通肝素一样至少是安全和有效的，在大多数有使用肝素指征的长期治疗中取代了普通肝素。是否预防性补钙使孕妇避免使用肝素引起的骨质疏松，降低骨折的风险尚未研究。

抗凝治疗中的胎儿风险

妊娠期考虑使用抗凝治疗，胎儿的安全是一个重要的问题。肝素不通过胎盘，因此对胎儿出血风险没有影响，普通肝素也不出现在母乳中，母乳中可发现少量的低分子肝素。磺达肝素是一种人工合成的五糖因子xa抑制剂，像低分子肝素一样，通过高亲和力与抗凝血酶的可逆结合发挥作用。维生素k拮抗剂可通过胎盘，妊娠的头三个月香豆素暴露可导致严重的胎儿畸形。华法林和醋硝香豆素可用于哺乳期妇女。其他抗凝剂都不宜使用。

威胁生命的子痫前期治疗选择

溶栓治疗

推荐9-因为母儿可能的风险，妊娠期系统的溶栓治疗仅应当用于威胁生命的子痫前期的治疗。

下腔静脉滤器

推荐10-妊娠相关的静脉血栓栓塞不推荐使用下腔静脉滤器除非使用足量抗凝剂仍复发的子痫前期或抗凝治疗存在严重的禁忌证患者。

有威胁的下肢的深静脉血栓治疗选择

推荐11-因为早期血栓清除以免后期广泛的深静脉栓塞的报道很少，介入或手术取栓应仅视为当下肢深静脉血栓形成（即股豆肿）操作。因此，大多数情况下与妊娠相关的静脉血栓，抗凝*物治疗仍然是首选的治疗方法。

妊娠相关的静脉血栓栓塞的长期预后

血栓后综合征

由于妊娠相关深静脉栓塞往往涉及髂静脉、股静脉，很多范围大的深静脉血栓女性有长期后遗症。长期使用低分子肝素的好处是髂静脉不易形成栓塞，尽管这一数据来自非妊娠患者，但妊娠期深静脉栓塞中髂静脉栓塞更常见。缺乏妊娠相关的静脉血栓栓塞长期预后的临床数据。（pts）血栓后综合征的典型症状是持久的腿部肿胀，疼痛，痉挛，沉重感，感觉异常，色素沉着，静脉扩张，有时明显的溃疡，可出现在急性血栓事件发生后数月或数年。非妊娠患者，血栓后综合征与静脉栓塞复发增加相关。非妊娠期，血栓后综合征的临床症状持续存在25-50%的下肢深静脉血栓后的病例，大约5-10%报道有严重的血栓后综合征。

压迫治疗

推荐12-压迫治疗涉及推荐使用绷带压迫或弹力袜压迫，至少在整个妊娠期和产褥期，因为在早期阶段可减轻症状和防止以后的后遗症如血栓后综合征。基于非妊娠人群的数据，如果血栓后综合征的症状持续，近端深静脉血栓的压迫治疗应持续至少2年甚至更长的时间。

图2 孕期及围产期抗凝治疗建议

结论

因为缺乏足够的研究数据，妊娠相关的静脉栓塞只能从小样本的观察数据和非妊娠患者的指南中推断。在现有的证据基础上，根据体重调整的充分剂量的低分子肝素是妊娠期抗凝治疗的选择。每日一次或二次的低分子肝素都是可以的，但是每日二次的低分子肝素似乎更明智，特别是围产期。目前尚不清楚是否根据因子xa活性调整剂量有什么益处。分娩时的处理值得特别的长按和取决于静脉血栓栓塞的诊断时间和预产期之间的时间间隔。特别是，如果足月出现静脉血栓栓塞的表现，分娩应由经验丰富的多学科团队参与。目前使用的不同抗凝管理策略总结在图2。我们的结论是迫切需要精心设计的前瞻性研究来比较妊娠相关的静脉血栓栓塞的不同处理方法。

缩写：

aptt 活化部分凝血活酶时间

axa 抗xa因子水平

bnp 脑钠肽

dth 迟发型过敏反应

dvt 深静脉血栓

gcs 弹力袜

hit 肝素诱导的血小板减少症

lmwh 低分子肝素

noac 新型口服抗凝*

pe 肺栓塞

pph 产后出血

pts 血栓后综合征

rt-pa 重组组织型纤溶酶原激活剂

ufh 普通肝素

vka 维生素k拮抗剂

vte 静脉血栓栓塞症

延伸阅读

【一】妊娠初期的主要表现症状-孕前准备

怀孕第一个月的征兆，每个人都不一样，有的人嗜睡，有的人怕冷，有的人闻到油味就会觉得不舒服，这些症状通常出现在停经6周以后，一般持续到怀孕3个月。每个人的情况都会有所不同，这和各人激素水平有关，有的人早孕反应比较长，直到6-18周才会。

怀孕初期症状停经：如月经一直很规律，一旦到期不来，超过10天以上，应该考虑到怀孕的可能性，这是怀孕的最早信号，过期时间越长，妊娠的可能性就越大。怀孕初期症状早孕反应：停经以后孕妇会逐渐感到一些异常现象，叫做早孕反应。怀孕初期症状。

怀孕初期有什么表现

雌雄两性生殖细胞结合，形成受精卵，受精卵在子宫发育成胎儿称妊娠。母羊配种后20天不再发情，就可能是妊娠。母羊妊娠后，食欲增加，毛色变光变亮，体态逐渐丰满，性情温驯，行动谨慎，好静，喜卧，阴唇收缩，阴门紧闭，阴道黏膜苍白，黏液浓稠。

怀孕了有的准妈妈是会出现类似于感冒的症状，属于妊娠反应，如果你不放心去医院检查下最好，要说明自己怀着宝宝哦，孕期不到万不得已最好不要吃*啥的，呵呵，你这样比小编当时好多了，小编刚怀着时剧吐，还打点滴呢。

怀孕初期的常见症状早孕反应，每个人都不一样，有的人嗜睡，有的人怕冷，有的人闻到油味会觉得不舒服……这些症状通常出现在停经6周以后，一般持续到怀孕3个月。每个人的情况都会有所不同，这和个人激素有关，有的人早孕反应时间比较长，直到16-1。

怀孕的初期症状

1.月经停止∶这是一般人最常注意到的怀孕徵兆，只要是一般正值生育年龄的妇女，月经正常，在性行为后超过正常经期两周，就有可能是怀孕了。但并不是月经没有来就是怀孕了，月经没有来的原因有很多，可能因为卵巢机能不佳，可能因为荷尔蒙分泌不正。

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1.月经停止这是一般人最常注意到的怀孕徵兆，只要是一般正值生育年龄的妇女，月经正常，在性行为后超过正常经期两周，就有可能是怀孕了。 2.乳房有刺痛、膨胀和瘙痒感这是怀孕早期的生理现象，此外，还会有乳晕颜色变深、乳房皮下的静脉明显、。

【二】足月妊娠是多少周-孕前准备

过期妊娠是多少周

过期妊娠就是很多女性不得不面对的一件事，但是一旦出现这种情况，不仅孕妇自己着急，家人也会特别的担心。那么，一般过期妊娠是多少周？

妊娠达到或超过42周，被称为过期妊娠，发生率占妊娠总数的5％至12％。围产期发病率和死亡率增加，并随妊娠时间延长而加重。孕周第43周的围产期死亡率是正常人的0.44周时的三倍。

孕早期发育胎儿的风险高于早产孕妇。对胎儿和母亲的危害是由胎儿窘迫，羊水量减少，分娩困难和损伤引起的。妊娠达到或超过42周（>; = 294天）时，这是一种高危妊娠。胎儿死亡率测试甚至更高，胎儿的风险更高。

引起过期妊娠的原因

过期妊娠的出现是有一定的原因，而且这种原因可能是出现在孕妇的身体，也有可能是体内的宝宝的问题。那么引起过期妊娠的原因有哪些？

1、胎头不在盆内

如果胎儿头部较大，胎头不能及时放入盆内，对子宫颈的刺激不够，劳动过程会延长。

2、胎儿发育异常

当有无脑畸形胎儿或羊水过多时，子宫不能有效地受到刺激，导致定期收缩并因此推迟出生。

3、内分泌失调

内分泌失调可影响孕妇黄体酮，雌激素和前列腺素分泌异常。分娩前雌激素和前列腺素分泌不足，孕激素分泌过多可影响宫缩，导致分娩时间延长。

4、孕晚期活动少，营养摄入量少

在妊娠的第三个三个月期间，准妈妈的活动量很小，营养摄入量过多是导致过期妊娠的原因之一。

5、家族继承

部分母亲因妊娠过期而有家族史，因此不排除遗传因素。

妊娠是怎么回事

对于第一次做妈妈的女性来讲，很多都不知道妊娠是什么意思，因此在自己在医院接受孕检的时候，往往不知道医生说的妊娠是什么意思。

妊娠是孕妇在体内承受胎儿发育和生长的过程。妊娠期间的妇女被称为孕妇，第一次妊娠的妇女被称为早孕妇女，一次分娩的妇女被称为初次母亲，而妊娠的妇女则是两次或更多次被称为母亲。卵子的受精是妊娠的开始。妊娠终止时，胎儿及其附件，胎盘和胎膜从母体排出。

整个妊娠过程为280天，28天为妊娠一个月。因此，整个过程是10个月或40周。由于卵子受精日期不容易准确确定，因此有一种预测出生预期日期（edc）的方法，从最后一次月经期起每个月的第一天加上本月的9，再加上7那天，或月份减3，天数加7，农历是月份加9减3。如果月经周期延长或缩短，天数加14将增加。

妊娠条件有哪些

妊娠是一个较长的过程，但是要出现这种现象，还是需要一定的条件的。因此如果知道这些条件，对于自己的怀孕还是非常的有帮助的。那么妊娠条件有哪些呢？

1、必须有健康成熟的精子和卵子。

2、精子和卵子通道包括输精管，男性尿道、阴道、子宫颈、子宫腔、输卵管必须通畅无阻，且功能必须正常。

3、精子和卵子必须相遇。如果女性有经常性月经，排卵期通常在下一次月经前14天。卵子从卵巢排出后，如果在24小时内未受精，卵子开始变性，在卵子排出后15至18小时内受精效果最好。精子在女性生殖道中存活的时间尚未确定。一般而言，据说在性交后1至3天内受精的能力。

4、孕卵着床必须有一个合适的内环境，也就是子宫内膜分泌期的变化。

5、孕卵与子宫内膜的发育必须处于同步状态，也就是说，第七天至第八天的受精卵应在排卵后7-8天植入子宫内膜。

妊娠的过程是怎样的

在现实生活中，很多人在得知自己怀孕的消息之后，是非常的激动的，但是对于自己是如何怀孕的，并且不清楚。如果能够了解一下妊娠的过程还是非常有必要的，那么妊娠的过程是怎样的？

1、卵子受精

排卵成熟的卵子从卵巢进入输卵管壶腹，当宫颈粘液稀薄时，适合精子进入。在性交过程中，精液被注入阴道，一些精子通过子宫颈，子宫腔和输卵管到达输卵管峡部和壶腹部的交界处。在进入卵细胞之前，它必须经历形态，生理和生物化学变化，称为精子获能。获能的精子头进入卵细胞后，尾巴停留在卵细胞外，精子和卵细胞融合成新的合子细胞。这个过程被称为受精。

2、形成受精卵

在怀孕之前，卵子首先遇到精子受精。大部分受精是由女性身体内的射精产生的。男性一次可以向女性身体发射约5亿个精子。一旦顺利，精子可以游到输卵管并与卵子结合。目前的技术也可以用于体外人工授精。

3、着床

植入是囊胚植入子宫内膜，定位、粘附和穿透的过程。植入成功的关键是囊胚和子宫内膜的同步发展和相互协作。胚泡分化和到达子宫的时间必须与子宫内膜发育的程度一致。

4、胚层形成

受精后约9-10天，内细胞团迅速增殖分化成两层，即外胚层和内胚层。两个细胞分裂非常快，每个细胞分裂形成一个空腔，即羊膜腔和卵黄囊。两者之间的组织称为胚盘，后者将分裂成胎儿的各个部分。在受精后的第三周，中胚层与胚盘的内胚层和外胚层之间的外胚层分化。

【三】妊娠抑郁症的表现有哪些-孕前准备

妊娠抑郁症的表现有哪些？如何证明孕妈是否患有妊娠抑郁症？准爸爸们要赶紧了解起来，下面来看看妊娠抑郁症的表现。

怀孕期间，孕妈心理上需要一个适应新身份的时间，需要考虑生宝宝的一切准备。身体上也发生巨大的变化，从漂亮苗条到臃肿不堪，有些让孕妈很难适应，情绪上也变得有些波动不平，最近从网上看到的各种关于孕妇自杀的事件让我们不由得想到了一个词——妊娠抑郁症准。看看孕妈有没有以下几天症状。

第一：无法集中注意力

第二：焦虑

第三：极端易怒

第四：睡眠不好

点击怀孕后您不知道的那些事儿···

第五：非常容易疲劳，或有持续的疲劳感

第六：不停的想吃东西，或者毫无食欲预

第七：对什么都不感兴趣，总是提不起精神

第八：持续的情绪低落，想哭

第九：情绪起伏很大，喜怒无常

如果孕妈在一段时间，至少两周内有一些以下几种症状，则可则有可能已患有妊娠抑郁症，需要及时寻找合理的办法解决，如果出现其中一种或者两种，就说明有患上一妊娠抑郁症的可能，必须引起高度重视。

解决方法：

对于这种情绪病最好是使用情绪疗法，准妈妈要尽量让自己放松下来，不要压力过大，更不要想在宝宝出生以前，把所有的事情都准备好，那是不可能的，在生下宝宝的那一刻总有用不上或者没有准备的东西，所以孕妈需要的只是好好的吃睡，安心做一个不操心的孕妈即可，至于那些琐碎的事，让老公或者家里老人去准备就好，没必要自己承担太多。

舒缓的体操和孕妇瑜伽等会有一定的帮助，在优美的音乐带动下，随着肢体的拉伸将一些不良情绪和身体不适带走。在孕中后期的时候，孕妇体操能增加新陈代谢，孕妇瑜伽有助于缓解身体的酸痛感，从身缓解抑郁情绪。

孕妈要学会倾诉，多跟亲朋好友交流交流，告诉他们你的真实想法，以及你需要的帮助。有一段时间因为妊娠反应我也差点抑郁，坐立不安，后来上班后每天跟同事们打打闹闹，说说八卦，慢慢抑郁情绪就消失了。当然必须要保证每天有足够的时间和老公在一起，并保持亲昵的交流，要懂得把自己的情绪表达出来，让老公知道你的辛苦，这样他才更体贴关心你，毕竟孩子是两个人的。

充足的睡眠对孕妇的情绪影响也很大，对于正常人来说睡眠不足还会影响情绪，有研究表明孕后期是整个孕期睡眠质量最差的时期，胎动明显，胎宝宝增大过快压迫神经和血管，使得孕妈呼吸急促不顺畅，加之各种水肿抽筋，想睡个安稳觉简直不可能，但是如果孕妈晚上实在是睡不好，不妨中午睡个美美的午觉，即便睡不着也能闭目养神，有空就多眯一会，尽量多休息，也有助于缓解抑郁情绪。

当然有必要的时候，也可以寻求医生的帮助，听取专家的意见，接受专家的治疗。

一定要引起注意，对照一下，看看自己中了几条。